【健康診断証明書の希望】
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氏名/Name
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フリガナ/Furigana
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学部/Department
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学年/Grade
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学籍番号/Student ID
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生年月日（西暦）/Birthday
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TEL
健康診断証明書が必要な理由/Reason
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証明書提出日/Deadline of certificate
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レントゲン検査結果/X ray result
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要/ required
不要/ not required